门诊病历记录 姓名：庞兴禹性别：男年龄：50岁科室：呼吸内科 门诊号：5041就诊时间：2026-09-15 10:26药物过敏史：否认 主诉咳嗽伴胸闷3天。 现病史患者3天前受凉后出现阵发性咳嗽，咳少量白色黏痰，伴胸闷，无明显发热、咯血及呼吸困难。自行口服止咳药物，症状缓解不明显。患者诉近期曾于外院行胸部CT检查，未携带报告及影像资料。 既往史既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病及慢性肺部疾病史；否认手术、外伤及输血史；否认明确药物及食物过敏史。 体格及专科检查T 36.8℃，P 78次/分，R 18次/分，BP 126/82mmHg。神志清，双肺呼吸音稍粗，未闻及明显干、湿性啰音。 辅助检查外院胸部CT检查，影像及诊断报告待跨院调阅。 诊断咳嗽原因待查；肺部感染待排。 诊疗意见拟结合既往影像检查结果进一步评估。 医师签名：林文浩 2026-09-15 10:26